Jak snížit Cushingův syndrom?

U Cushingova syndromu jsou nadměrné hladiny kortikosteroidů, obvykle v důsledku podávání kortikosteroidů nebo hypersekrece nadledvin.

• Cushingův syndrom se obvykle vyskytuje v důsledku užívání kortikosteroidů k ​​léčbě onemocnění nebo v důsledku nádoru hypofýzy nebo nadledvin, který stimuluje nadledvinky k nadměrné produkci kortikosteroidů.
• Cushingův syndrom může být také důsledkem nádorů vyvíjejících se na jiných místech (jako jsou plíce)
• Lidé s Cushingovým syndromem mají typicky trupovou obezitu, velký, kulatý obličej a tenkou kůži.
• Pro diagnostiku Cushingova syndromu lékaři měří hladiny kortizolu v krvi a provádějí další testy.
• K odstranění nádoru je často nutná operace nebo radiační terapie.

Nadledvinky mohou produkovat nadměrné množství kortikosteroidů kvůli problémům s nadledvinami nebo proto, že jsou příliš stimulovány hypofýzou, která řídí nadledvinky a další endokrinní žlázy. Patologie hypofýzy, jako je nádor, může způsobit, že hypofýza syntetizuje nadměrné množství adrenokortikotropního hormonu (ACTH, také známého jako kortikotropin), hormonu, který stimuluje nadledvinky k produkci kortikosteroidů (stav nazývaný Cushingova choroba). Nehypofyzární nádory, jako je malobuněčný karcinom plic a karcinoidní nádory plic nebo jiných orgánů, mohou také produkovat ACTH (stav nazývaný syndrom ektopické sekrece ACTH).

Někdy se v nadledvinách vytvoří nezhoubný nádor (adenom), což vede k jejich produkci zvýšeného množství kortikosteroidů. Velmi časté jsou adenomy nadledvin. Ve věku 70 let jsou zjištěny přibližně u 10 % lidí. Pouze malá část adenomů však syntetizuje nadměrné množství hormonu. Zhoubné nádory nadledvin jsou velmi vzácné, ale některé také produkují nadbytek hormonů.

užívání kortikosteroidů;

Cushingův syndrom se může také objevit u lidí, kteří musí užívat velké dávky kortikosteroidů (jako je prednison) kvůli vážnému zdravotnímu stavu. Kortikosteroidy se často používají k léčbě mnoha zánětlivých, alergických a autoimunitních onemocnění. Běžné příklady: astma, revmatoidní artritida, systémový lupus erythematodes, mnoho kožních onemocnění a řada dalších onemocnění. Pacienti, kteří užívají velké dávky těchto léků, pociťují stejné příznaky jako lidé, jejichž tělo produkuje velké množství hormonu. Příznaky se mohou čas od času objevit i při inhalačním použití kortikosteroidů, jako při léčbě bronchiálního astmatu, nebo při lokálním použití v souvislosti s kožními onemocněními.

Užívání velkých dávek kortikosteroidů způsobuje nejen Cushingův syndrom, ale může také potlačit funkci nadledvin (nedostatečnost nadledvin). K tomuto potlačení dochází, protože kortikosteroidy signalizují hypotalamu a hypofýze, aby přestaly produkovat hormony, které normálně stimulují funkci nadledvin. Pokud tedy pacient náhle přestane užívat kortikosteroidy, tělo nemůže dostatečně rychle obnovit funkci nadledvin, což má za následek dočasnou nedostatečnost nadledvin. V případě stresu navíc tělo není schopno stimulovat tvorbu potřebných dalších kortikosteroidů.

Proto lékaři nikdy náhle nevysadí kortikosteroidy, pokud je pacienti užívají déle než 2 nebo 3 týdny. Místo toho lékaři postupně snižují dávku během několika týdnů a někdy měsíců.

Navíc lidé užívající kortikosteroidy mohou potřebovat zvýšit jejich dávku, pokud jsou nemocní nebo mají silný stres. Lidé, kteří onemocní nebo pociťují silný stres během několika týdnů po snížení dávky a vysazení kortikosteroidů, může být nutné znovu začít podávat kortikosteroidy.

Cushingova nemoc

Cushingova choroba je termín používaný specificky pro označení Cushingova syndromu, který je způsoben nadměrnou stimulací nadledvin, často následkem nádoru hypofýzy. Při této patologii vykazují nadledvinky zvýšenou aktivitu, protože je nadměrně stimuluje hypofýza, a ne kvůli abnormalitě nadledvinek. Příznaky Cushingovy choroby jsou podobné jako u Cushingova syndromu.

Cushingova choroba je diagnostikována pomocí krevních testů a někdy testů moči a slin. Zobrazovací testy, jako je MRI (magnetická rezonance) nebo CT (počítačová tomografie), mohou být provedeny, aby se podívaly na oblast, kde se nachází hypofýza.

Cushingova choroba se léčí chirurgicky nebo ozařováním k odstranění nádoru hypofýzy. Pokud odstranění nádoru hypofýzy nelze provést nebo není úspěšné, mohou být nadledvinky chirurgicky odstraněny nebo mohou být předepsány léky ke snížení produkce ACTH nebo k blokování produkce nebo expozice nadbytku kortizolu ve tkáni.

Příznaky Cushingova syndromu

Cushingův syndrom (obličejové rysy)
Изображение

© Springer Science+Business Media

Kortikosteroidy mění množství a rozložení tuku v těle. Přebytečný tuk se ukládá po celém trupu a může být zvláště patrný v horní části zad (někdy nazývaný buvolí hrb). Pacienti s Cushingovým syndromem se vyznačují velkým, kulatým obličejem (měsíční obličej). Paže a nohy obvykle zůstávají tenké ve srovnání se zbytkem masivního těla. Svaly ztrácí svou hmotu, což vede ke svalové slabosti. Kůže ztenčuje, snadno se na ní objevují modřiny a rány, které se špatně hojí. Na břiše a hrudníku se mohou objevit pruhy podobné striím (strie). Pacienti s Cushingovým syndromem mají tendenci se rychle unavit.

Cushingův syndrom (buvolí hrb a strie)
Изображение

© Springer Science+Business Media

Dlouhodobé zvyšování hladiny kortikosteroidů vede ke zvýšení krevního tlaku (hypertenze), oslabení kostí (osteoporóza) a snížení odolnosti vůči infekcím. Existuje zvýšené riziko vzniku ledvinových kamenů, cukrovky a krevních sraženin v žilách a mohou se také rozvinout psychické problémy, včetně deprese a halucinací.

U žen je většinou narušen menstruační cyklus. U některých pacientů nadledvinky také produkují velké množství mužských pohlavních hormonů (testosteron a podobné hormony), což vede ke zvýšenému růstu ochlupení na obličeji a těle a plešatosti u žen.

Děti s Cushingovým syndromem rostou pomalu a pravděpodobně budou podprůměrné výšky.

Diagnóza Cushingova syndromu

• Měření hladiny kortizolu v moči, slinách a/nebo krvi
• Jiné krevní testy
• Zobrazovací studie

Při podezření na Cushingův syndrom lékaři měří hladiny kortizolu, hlavního kortikosteroidního hormonu. Za normálních podmínek se hladiny kortizolu zvyšují ráno a snižují později během dne. Pacienti s Cushingovým syndromem mají zvýšené hladiny kortizolu po celý den. Hladiny kortizolu lze kontrolovat pomocí moči, slin nebo krevních testů.

Pro vysoké hladiny kortizolu mohou lékaři doporučit supresní test dexametazonu, při kterém lékaři podávají dávku dexametazonu na noc nebo několik dní a poté ráno změří hladiny kortizolu. Dexamethason potlačuje sekreci kortikotropinu hypofýzou a měl by vést k inhibici sekrece kortizolu nadledvinami. Pokud je Cushingův syndrom způsoben nadměrnou stimulací hypofýzy, hladiny kortizolu do určité míry poklesnou, i když ne tolik jako u lidí bez Cushingova syndromu. Vysoká hladina ACTH zase ukazuje na hyperstimulaci nadledvin hypofýzou.

Pokud má Cushingův syndrom jinou příčinu, hladiny kortizolu zůstanou vysoké. Pokud například nádor v nadledvince produkuje příliš mnoho kortizolu, hladiny kortikotropinu z hypofýzy jsou již potlačeny a dexamethason hladiny kortizolu v krvi nesnižuje. Někdy látky podobné kortikotropinu, které stimulují produkci nadbytku kortizolu, produkují jiné typy nádorů v jiných částech těla, ale tato stimulace není potlačena dexamethasonem.

K určení přesné příčiny mohou být zapotřebí zobrazovací testy, včetně počítačové tomografie (CT) nebo magnetické rezonance (MRI) hypofýzy nebo nadledvinek, rentgen hrudníku nebo CT plic nebo břicha. Nádory však nemusí být vždy odhaleny zobrazovacími studiemi.

Pokud je podezření, že příčinou je nadprodukce ACTH, může být někdy nutné odebrat vzorky krve z žil vedoucích do hypofýzy, aby se zjistilo, zda není zdrojem problému.

Léčba Cushingova syndromu

• Dieta s vysokým obsahem bílkovin a draslíku
• Léky, které snižují hladinu kortizolu nebo blokují účinky kortizolu
• Chirurgie nebo radiační terapie

Léčba závisí na tom, kde se porucha nachází – v nadledvinách, hypofýze nebo jiném orgánu.

Pokud je problém způsoben užíváním kortikosteroidů, lékaři zvažují přínosy léku proti škodám způsobeným Cushingovým syndromem. Někteří pacienti musí pokračovat v užívání kortikosteroidů, i když mají Cushingův syndrom. V opačném případě lékaři postupně snižují dávku během několika týdnů a někdy měsíců. Pokud se dávka snižuje postupně, může být nutné dávku dočasně zvýšit, pokud lidé onemocní nebo pociťují silný fyzický stres. Dokonce i týdny nebo měsíce po vysazení kortikosteroidů mohou pacienti, kteří onemocní, muset pokračovat v jejich užívání, protože jejich nadledvinky se plně nezotavily ze suprese kortikosteroidů.

Prvním krokem při léčbě Cushingova syndromu je podpora vašeho celkového stavu konzumací stravy s vysokým obsahem bílkovin a draslíku. Někdy jsou zapotřebí léky ke zvýšení hladiny draslíku nebo snížení hladiny glukózy (cukru) v krvi. Jakékoli zvýšení krevního tlaku vyžaduje léčbu. Protože lidé s Cushingovým syndromem jsou také vystaveni zvýšenému riziku vzniku krevních sraženin v žilách, mohou být předepsány léky na ředění krve. Tito lidé jsou také zvláště náchylní k rozvoji infekcí, které mohou být život ohrožující.

K odstranění nebo zničení nádoru hypofýzy může být vyžadována chirurgická nebo radiační terapie (včetně terapie protonovým paprskem, pokud je k dispozici).

Nádory nadledvin (obvykle benigní adenomy) lze často odstranit chirurgicky.

Pokud jsou nádory přítomny v obou nadledvinách, pokusy o odstranění hypofýzy nebo jiného nádoru vylučujícího ACTH jsou neúspěšné nebo jsou hladiny ACTH v krvi vysoké, ale nádor vylučující ACTH nelze detekovat, může být nutné odstranit obě nadledvinky . Lidé, kterým byly odstraněny obě nadledvinky, a mnozí, kterým byly nadledviny odstraněny částečně, musí po zbytek života užívat kortikosteroidy.

Nádory, které vylučují nadbytek hormonů a nacházejí se mimo hypofýzu a nadledvinky, se obvykle odstraňují chirurgicky.

Některé léky, jako je metyrapone nebo ketokonazol, snižují hladiny kortizolu a mohou být použity při čekání na definitivní léčbu, jako je chirurgický zákrok. Může být také použit mifepriston, který může potlačit účinky kortizolu. Pacienti s mírnými projevy nezvladatelného nebo opakujícího se onemocnění mohou mít prospěch z pasireotidu, ačkoli může způsobit nebo zhoršit diabetes. Kabergolin může být někdy užitečný. Pasireotid a kabergolin snižují schopnost ACTH stimulovat produkci kortizolu nadledvinami. Osilodrostat a levoketokonazol lze také použít ke snížení hladin kortizolu. Stejně jako metyrapon a ketokonazol blokují produkci kortizolu v nadledvinách.

Co je Nelsonův syndrom?

U lidí, kteří mají k léčbě Cushingovy choroby odstraněny obě nadledvinky, se může vyvinout Nelsonův syndrom.

U tohoto onemocnění nádor hypofýzy, který způsobil Cushingovu chorobu, nadále roste, produkuje velké množství ACTH a vede ke ztmavnutí kůže. Rostoucí nádor hypofýzy může tlačit na blízké mozkové struktury, což způsobuje bolesti hlavy a rozmazané vidění.

Někteří odborníci se domnívají, že tomuto stlačení lze alespoň u některých lidí zabránit ozářením hypofýzy. V případě potřeby lze Nelsonův syndrom léčit radiační terapií nebo chirurgickým odstraněním hypofýzy.

Nadledvinky jsou párové endokrinní žlázy umístěné v horní části obou ledvin. Každá nadledvina se skládá ze dvou vrstev, vnitřní vrstvy známé jako dřeň a vnější vrstvy známé jako kůra. Kůra nadledvin vylučuje mnoho steroidních hormonů, včetně kortizolu, který pomáhá tělu reagovat na stres a vnitřní změny v těle a je regulátorem metabolismu tuků, sacharidů a bílkovin.

Sekrece kortizolu je regulována hypofýzou, která se nachází na spodině mozku. Chemické signály z hypofýzy vstupují do krevního oběhu a působí na buňky kůry nadledvin, čímž způsobují sekreci kortizolu. Sekrece a syntéza kortizolu je regulována kortikotropinem nebo adrenokortikotropním hormonem (ACTH).

V případě potřeby je ACTH vylučován hypofýzou, což způsobuje, že kortizol vstupuje do krevního řečiště. Vysoké hladiny kortizolu v krvi jsou monitorovány hypofýzou a způsobují zpětnou vazbu hypofýzy ke snížení sekrece ACTH, aby se snížily hladiny kortizolu.

Co je tedy Cushingův syndrom?

Cushingův syndrom nastává, když nadměrná produkce hormonu nadledvin, kortizolu, v krvi, která přesahuje kontrolu regulačního systému těla.

Jaké jsou příčiny Cushingova syndromu?

Cushingův syndrom je vzácná porucha, která může být způsobena různými problémy v těle. Nejčastější příčinou (65–70 procent) je nezhoubný nádor hypofýzy – adenom.

Druhou hlavní příčinou jsou hormonálně aktivní nádory nadledvin (ve 20–30 procentech), které mohou být jak nezhoubné, tak maligní. V 10 až 15 procentech případů je Cushingův syndrom způsoben mimoděložní produkcí ACTH nebo hormonu kortikoliberinu z rakoviny vyskytující se v jiných orgánech, vyplývající ze zvýšené sekrece ACTH.

K rozvoji Cushingova syndromu může vést i dlouhodobé nebo nadměrné užívání kortikosteroidů.

Cushingův syndrom, způsobený nádorem hypofýzy, se někdy nazývá Cushingova choroba, pojmenovaná po Dr. Harvey Cushingovi, zakladateli neurochirurgie, který podrobně popsal projevy nemoci.

Jaké jsou projevy Cushingova syndromu?

Příznaky, které indikují rozvoj Cushingova syndromu, se u pacientů objevují extrémně pomalu. Někteří pacienti mohou hlásit několik příznaků, zatímco jiní mohou mít mnoho. Nejzřetelnějším příznakem je změna fyzického stavu pacienta. Obličej se zakulatí (ve tvaru měsíce), zrůžoví a oteče. Pacienti zaznamenávají vznik tukového hrbolu umístěného těsně pod zadní částí krku a přibývání na váze (obezitu), výhradně v trupu, bez ukládání tuku na končetinách. Postava pacienta je jako citron, do kterého jsou zapíchnuté zápalky. Ztenčení kůže se objevuje s mírným krvácením a růžovými nebo fialovými striemi (striemi). Někteří pacienti mají neustálou žízeň a může se u nich rozvinout tzv. steroidní diabetes. Pacienti mohou pociťovat poruchy spánku a deprese. Jiní si stěžují na svalovou slabost a bolesti svalů. Protože příznaky a symptomy se mohou vyvíjet během několika let, sekvenční fotografie jednotlivce jsou často nejlepším způsobem, jak zdokumentovat změny. U žen je možná oligomenorea nebo amenorea a mohou se objevit známky maskulinizace.

Jak diagnostikovat Cushingův syndrom?

Nejpoužívanějším testem je měření celkového kortizolu ve 24hodinové moči.

Další nezbytnou diagnostickou metodou je dexamethasonový supresní test.

Pacient si večer vezme dexamethason ve formě tablet a druhý den ráno si změří hladinu kortizolu v krvi. Normálně dexamethason potlačuje schopnost vylučovat kortizol. V případě Cushingova syndromu nebudou hladiny kortizolu potlačeny a zůstanou zvýšené.

Po stanovení diagnózy je třeba zjistit příčinu!

Dalším krokem je krevní test k měření ACTH a hladin kortizolu odebraných pozdě během dne. Pokud je hladina ACTH velmi nízká nebo není detekována, padá podezření na nádor nadledvin. Diagnostiku většinou potvrdí počítačová tomografie (CT) nebo magnetická rezonance (MRI). Středně zvýšený ACTH je spojen s nádorem hypofýzy. MRI mozku tento předpoklad potvrzuje nebo vyvrací. Složitější testování může být nezbytné v případech, kdy je nádor hypofýzy tak malý, že jej nelze detekovat. V případě vysokých hladin ACTH je příčina obvykle spojena s ektopickým ACTH syndromem.

Jak léčit Cushingův syndrom?

Pokud je Cushingův syndrom vedlejším účinkem užívání velkých dávek předepsaných hormonů – steroidů, pak vysazení těchto léků ve většině případů umožní pacientovi zbavit se potíží.

Nádory hypofýzy lze léčit chirurgicky. Operaci obvykle provádí neurochirurg přes nos (transsfenoidální chirurgie). Nádory nadledvin může odstranit chirurg nebo urolog. Pokud je nádor nadledvin menší než šest centimetrů, jedná se s největší pravděpodobností o nezhoubný nádor. Tyto nádory lze odstranit laparoskopicky. Několik přesných řezů v dutině břišní, na rozdíl od otevřených operací, je pacienty mnohem snáze tolerováno a výrazně zkracují dobu hospitalizace. V některých případech nemusí být laparoskopie proveditelná a může být převedena na „otevřenou“ operaci. Nádory větší než šest centimetrů mají vyšší pravděpodobnost, že budou rakovinné. Tyto nádory se často odstraňují pomocí otevřeného řezu. Během odstraňování velkého nádoru nadledvin mohou být odstraněny sousední orgány a tkáně, jako je slezina, ledvina nebo část tlustého střeva, a regionální lymfatické uzliny, aby se zajistilo úplné odstranění nádoru.

Co můžete očekávat po léčbě Cushingova syndromu?

Zotavení po laparoskopické operaci je krátké. Úplné zotavení z fyzické aktivity trvá tři až pět týdnů. Po zotavení obvykle neexistují žádná fyzická omezení. V případě otevřené operace se délka hospitalizace prodlužuje na 7-10 dní a úplné obnovení fyzické aktivity se zvyšuje na osm týdnů.

Vysoká hladina sekrece kortizolu z jedné nadledviny potlačuje funkci druhé žlázy. Aby se předešlo nedostatku steroidů, pacienti vyžadují jejich pooperační podávání. Druhá nadledvina se časem obnoví, ale toto zotavení může trvat až rok. U 25 procent pacientů se nadledvinka nezotaví a vyžaduje pokračující hormonální substituční léčbu.

Může chronický stres způsobit Cushingův syndrom?

Zvýšená produkce kortizolu nadledvinami související se stresem je normální a fyziologický stav a nevede ke Cushingovu syndromu.